Médiation

Si un assuré estime que le traitement de son dossier (ou la réponse apportée) n’est pas satisfaisant(e), il est possible :

• d’effectuer une réclamation

• de contester une décision

• ou de saisir le médiateur.

Les compétences de la médiation en 1^re intention :

• L’accès aux soins :
  • aux refus de soins, plaintes et signalements formulés par les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) et de l’Aide Médicale de l’Etat (AME) ;
  • recherche d’un médecin traitant avec un accompagnement de la Mission d’Accompagnement en Santé (MAS) si le bénéficiaire sollicite également un accès aux soins.

• Les refus de remboursement émis par le Centre National des Soins à l’Etranger (CNSE)
• La dispense de photo sur la carte Vitale
• Les prestations en espèces en attente de paiement depuis plus de 2 mois (maladie, pension d’invalidité, rente AT/MP)
• Les indemnités journalières (IJ) maternité et paternité en cas d’enfant morts nés
• Le congé d’adoption pour un enfant venant de Polynésie Française
• Le refus de prise en charge de frais de transport pour défaut d’entente préalable
• Le refus de rétroactivité de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) en cas d’hospitalisation         

Les compétences de la médiation en 2^e intention :

• Après une première réclamation insatisfaite portant sur :
  • des difficultés relatives à l’application de dispositions européennes ou internationales ;
  • la prise en charge de dispositifs médicaux ou de dépenses de santé d’un montant total supérieur ou égal à 500€ (appareillage, hospitalisation…)
• En dehors de ces deux domaines, les réclamations, même réitérées, restent gérées en tant que réclamations, sauf contexte très particulier ou très complexe justifiant une prise en charge par le médiateur.              

Pour connaître les modalités détaillées du recours à la médiation :

https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/reclamation-mediation-voies-de-recours